儿童药学服务与常见疾病的合理用药( 运用药学理论,指导合理用药 )
目前，临床上常见的不合理用药主要表现在用药和剂量不合理、组合不合理、配伍不当、重复用药、疗程不合理和药物选择不当。因此，“以服务患者为中心，以合理用药为目标”；临床药学工作是医院药学部门的工作重点。药师在规范合理用药方面发挥着不可替代的作用。临床药师可以利用药代动力学、药效学、药物化学和药学知识，指导医师合理用药，提高药物治疗水平。1用药代动力学知识指导合理用药
病例1，男性，40岁，被诊断为肺炎球菌脑膜炎。医嘱是：头孢他啶2 g 0.9%氯化钠注射液250毫升，静脉滴注，每日一次。根据药动学理论，药师分析认为：头孢他啶是一种时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，因此建议每天定量给药数次，使血药浓度维持MIC的时间占给药间隔的50%以上[1]。考虑到其半衰期约为2.2 h，最佳给药方案为：头孢他啶2 g 0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，q 8 h。采用该方案后，10天后炎症得到控制。
病例2，男性，55岁，心脏移植后口服环孢素240 mg，qd，常规免疫治疗。心律失常合并普罗帕酮，后，环孢素的剂量保持不变。根据药代动力学数据，药剂师对博士解释说， 普罗帕酮是肝微粒体细胞色素P450酶(CYP450)的抑制剂，而环孢菌素是CYP3A4的底物。环孢素与普罗帕酮联合用药会增加前者的血药浓度，后者易引起肾毒性。环孢素的剂量应调整至160毫克，每日剂量[2]。医生们欣然接受了在用药7天后监测到的环孢素浓度和血肌酐水平在正常范围内，这不仅减少了毒性反应，还减轻了患者的经济负担。
2在药理学知识指导下合理用药病例3，体重5 500 g的女婴，临床诊断为社区获得性肺炎，痰培养结果为肺炎阳性，克雷伯菌头孢哌酮100 mg，静脉滴注gtt，给予bid抗炎治疗3天，效果不理想。根据临床药师的病历记载，克雷伯菌对，例肺炎患者中第三代头孢菌素的耐药率较高，但其复方酶制剂如头孢哌酮/舒巴坦在对的耐药率较低。医生采纳建议并调整用药方案三天后，孩子们的炎症得到了控制。
病例4，男，63岁，2级高血压，急性心肌梗死。患者服用氯沙坦50毫克，每日一次，螺内酯20毫克，bid和阿司匹林100毫克，每日一次。服药5天后，病人抱怨下肢有压力。临床药师分析： 螺内酯是一种竞争性醛固酮抑制剂，作用于远曲小管远端和集合管，阻断钠钾和钠氢交换，促进钠和氯的排泄，减少钾、镁和氢的排泄.氯沙坦也能保护钾，两种药物联合使用容易导致高钾血症。此外，阿司匹林还能阻断肾小管中螺内酯，的主要代谢产物坎利酮的分泌，并减弱其利尿作用。氢氯噻嗪可增加肾素活性、醛固酮分泌、降低血钾、增加血管紧张素水平，与氯沙坦互补，可增加降压和抵消其不良反应。因此，建议螺内酯口服氢氯噻嗪12.5毫克，每日一次。结果，无明显不良反应，血压明显下降。
病例5中，临床药师发现庆大霉素注射液妥布霉素滴眼液常用于预防眼部感染
3 .药学知识指导下的合理用药病例6，男，47岁，肾功能衰竭，给予5%葡萄糖50毫升呋塞米20毫克，静脉注射GTT，qd。药剂师建议5%的葡萄糖是弱酸性的，而呋塞米是碱性药物。当两种药物混合在同一个瓶中时，可能会发生中和反应，从而降低呋塞米的功效及其利尿作用。0.9%氯化钠注射液作为溶剂，药物稳定性更好。病例7，女性，4岁，被诊断为小儿病毒性心肌炎。处方为阿昔洛韦0.5g 0.9%氯化钠250毫升，静脉滴注，每日一次；10%果糖二磷酸钠50毫升，静脉注射gtt，qd。药剂师指出，阿昔洛韦是碱性的，其溶液的酸碱度约为11.0。果糖二磷酸不溶于水，在制备钠盐后，其水溶性增加。当果糖二磷酸钠遇到碱性溶液时，果糖二磷酸晶体会沉淀，产生大量不溶性微粒，从而增加输血反应的发生率。建议在上述两种药物之间串联滴注一定量的0.9%氯化钠注射液。
4用药物化学知识指导合理用药
病例8，男，28岁，上呼吸道感染，体温39.5，青霉素过敏史，痰培养结果显示对头孢哌酮和曲松钠头孢菌素敏感。由于头孢哌酮皮试结果呈阳性，所以采用左氧氟沙星进行抗炎治疗，效果不佳。根据药物化学知识，药剂师分析了：由于各种头孢菌素的侧链结构差异很大，抗原决定簇也不完全相同，不可能仅仅因为一种头孢菌素抗生素的皮试结果为阳性就简单地判断所有的头孢菌素都不能使用。建议试用与头孢哌酮侧链化学结构差异较大的曲松钠头孢菌素，皮试结果为阴性。静脉滴注缓慢，无过敏反应。服药3天后，患者体温正常，炎症得到改善。
病例9，一名50岁男性，患有胃溃疡和胃酸分泌过多。乳酸左氧氟沙星分散片与硫糖铝片联合用药3天未见好转，出现恶心、呕吐等不良反应。临床药师在分析给药方案后指出，乳酸左氧氟沙星属于喹诺酮类，可与Ca2、Mg2、Zn2、Al3等多价阳离子发生复杂的螯合反应。形成不溶性金属络合物，抑制左氧氟沙星的吸收，从而降低其生物利用度并增加胃肠道反应的发生率。为避免乳酸左氧氟沙星与硫糖铝之间的相互作用，建议这两种药物至少间隔2~4 h服用，或将硫糖铝改为枸橼酸铋钾。医生根据此建议调整用药方案后，不良反应消失，症状明显改善。
合理用药是一项广泛而艰巨的工作。临床药师可以从药学角度充分利用药学专业知识，从合理用药、给药途径、药物配伍等方面为医师提供合理建议，从而指导合理用药，提高药物治疗水平。
黑曼巴 