来曲唑和枸橼酸氯米芬(来曲唑和枸橼酸氯米芬治疗多囊卵巢综合征不孕的效果比较)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，其特征是高雄激素、持续无排卵和胰岛素抵抗，并可导致月经稀少、闭经和不孕[1-4]。PCOS在育龄妇女中的发病率为6% ~ 8%，占无排卵性不孕症患者的70% ~ 80%。研究表明，约40%的PCOS患者因无排卵或罕见排卵而不孕[5]。PCOS主要通过调节内分泌功能障碍和诱导排卵来治疗。目前，氯是促进排卵的一线药物。它通过抗雌激素作用诱导排卵，对子宫内膜具有一定的抑制作用，因此排卵率高[6-7]，但临床妊娠率低[8]，治疗期间卵巢过度刺激综合征的发生率高，限制了其应用范围。来曲唑是新一代芳香酶抑制剂。自2001年Mitwally等人首次在PCOS患者中使用来曲唑诱导排卵以来，由于其与传统诱导排卵方案相似的累积妊娠率和较少的不良反应，逐渐被临床所重视，并可能成为诱导排卵的一线药物[9-12]。本研究通过调节内分泌功能障碍对PCOS不孕症患者进行3 ~ 6个月的预处理，然后随机给予来曲唑或米芬枸橼酸盐促排卵治疗，并比较两种药物的临床疗效，以期为PCOS的临床治疗提供参考。

1数据和方法1.1一般数据

选取我院2013年12月至2015年6月收治的102例PCOS不孕症患者，均符合欧洲生殖与胚胎医学学会和美国生殖学会2003年提出的PCOS 鹿特丹诊断标准。排除子宫、输卵管和男性因素引起的不孕患者，排除枸橼酸米芬。将患者随机分为实验组和对组，每组51例。实验组：年龄23-35岁，平均(28.31.1)岁。平均不孕时间为(2.90.4)年，从1年到4年不等。对组：年龄21-33岁，平均(27.71.3)岁；平均不孕时间为(2.70.3)年，从1年到5年不等。两组患者的年龄和不孕时间无显著性差异(P0.05)。1.2处理方法

对高雄激素或胰岛素抵抗患者接受达英-35和/或二甲双胍治疗3 ~ 6个月。对在月经第3-7天连续5天服用氯米芬枸橼酸盐胶囊(上海衡山制药有限公司，批号：H31021107)，即氯米芬枸橼酸盐50毫克，每天一次。实验组给予来曲唑片(诺华制药有限公司，批号：H20090304)，即在月经第3-7天服用5毫克来曲唑，每天一次，连续5天。从月经周期的第8天到第10天，两组患者都接受阴道b超监测，直到至少一个优势卵泡直径达到18毫米。此时，注射了5000国际单位的人绒毛膜促性腺激素，并指示患者在36小时内共用同一房间。排卵后，常规给予黄体酮。实验组治疗14个周期，对组治疗13个周期，每个周期为28天，包括5天。1.3观察指标

注射绒毛膜促性腺激素期间(又称绒毛膜促性腺激素日)，观察优势卵泡直径18 mm的卵泡数、排卵率和周期妊娠率，比较两组子宫内膜厚度和卵巢过度刺激综合征的发生率。1.4统计方法

用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，测量数据用平均标准差表示，用T检验。计数数据用比率(%)表示，经2检验，差异有统计学意义(P0.05)。2个结果

2.1两组间优势卵泡数、排卵率和周期妊娠率的比较两组间优势卵泡数、排卵率和周期妊娠率无显著性差异(P0.05)(表1)。

2.2两组子宫内膜厚度及绒毛膜促性腺激素日卵巢过度刺激综合征发生率的比较：实验组绒毛膜促性腺激素日子宫内膜厚度比对组厚，卵巢过度刺激综合征发生率比对组低，具有统计学意义(P0.05)(表2)。

讨论PCOS病是育龄妇女常见的妇科论文内分泌代谢疾病，主要表现为月经异常、不孕不育、高雄激素征和多囊卵巢改变等。目前，不孕症的原因大多被认为与内分泌功能障碍引起的卵母细胞成熟障碍和排卵障碍有关。氯是最早用于诱导排卵的药物，也是PCOS临床治疗的一线药物[13]。它具有很强的抗雌激素作用，能与内源性雌激素竞争结合雌激素受体，能解除对垂体促性腺激素分泌的抑制，促进卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)的分泌，从而诱导排卵。然而，使用米芬柠檬酸盐治疗妊娠效果不佳可能与其抗雌激素作用有关，其可使宫颈粘液增厚，阻碍精子进入，同时不利于子宫内膜的生长，导致无法植入。雌激素水平的降低和卵泡刺激素和黄体生成素的过度释放可诱导多个卵泡，导致卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠。研究表明，约25%的患者会对米芬柠檬酸盐产生耐药性[8]。

来曲唑是新一代芳香酶抑制剂，通过抑制芳香酶的活性，可以有效阻断雄烯二酮和睾酮对雌激素的转化作用，减少雌激素的合成。研究证明，来曲唑有两种促排卵机制：中枢和外周；其中枢机制是降低雌激素水平，解除对，下丘脑和垂体的负反馈抑制，增加内源性促性腺激素的分泌，刺激卵泡发育；其外周机制是雄激素转化在卵巢水平被阻止变成雌激素，使卵巢中的雄激素暂时积累，而积累的雄激素刺激胰岛素样生长因子1等自分泌和旁分泌因子的表达，从而提高卵巢对激素的反应性，促进卵泡的早期发育，促进排卵。来曲唑可降低体内雌激素水平，但其无抗雌激素作用，且不与雌激素受体结合，而优势卵泡分泌的雌激素可作用于宫颈和子宫内膜组织，获得更接近自然周期的子宫内膜厚度和形状，为精子通过和受精卵着床提供合适的内部环境，从而提高患者的妊娠率和流产率[12，14]。本研究结果显示，实验组在绒毛膜促性腺激素日的子宫内膜厚度比对组厚(P0.05)，但两组的排卵率和周期妊娠率无显著差异(P0.05)，这可能与本研究缺乏数据有关。来曲唑半衰期对期较短，约45小时，它不阻断雌激素受体，也不影响雌激素对下丘脑和垂体的负反馈效应。随着卵泡的发育，雌激素分泌相应增加，这可以抑制卵泡刺激素的过度分泌，避免多个卵泡的发育，并且不容易导致卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠[15-17]，这与本研究的结果一致。

综上所述，来曲唑在PCOS不孕症的促排卵治疗中可以改善患者的子宫内膜环境，减少卵巢过度刺激综合征的发生，但其促排卵效果和周期妊娠率并不明显优于氯米芬枸橼酸胶囊。此外，目前还没有关于胎儿生长发育和新生儿状况的研究，因此来曲唑能否作为诱导排卵治疗PCOS不孕症的一线药物，其安全性有待进一步研究。[