(谁能给个案例分析题？)

2001年5月24日9时50分，辽宁省， 刘某，所长，某石化厂主变电所在高压配电室2号进线主接收柜内发现灰尘，发现有扫帚清理，造成1Okv高压触电事故。在现场维修人员紧急救出苏醒后，他被送往城市医院。根据医生观察诊断，右手腕内侧、手背、右肩胛骨外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积3%。

二、事故

5月24日8时40分，刘某，所长，变电站安排宁某和杜某，值班电工对DC控制面板指示灯进行维修。宁某和杜某发现DC接线板的保险丝在更换指示灯灯泡时烧断了。这时，车间主管电气工程的副主任于某，也来到了变电站，并和值班电工一起，寻找保险丝失灵的原因。宁某和于某在检查高压配电室时，发现2号主接收柜DC控制线部分损坏，导致保险丝熔断，直接影响DC系统的正常运行。然后宁某和于某开始修复受损的线路。过了一会儿，他们听到像电焊机一样的轻微声响。当宁某站起来抬起头时，刘某站在二号进线主受话器柜前，背上背着朝外，主受话器柜门开着。他判断刘某已经触电身亡。宁某当机立断，抓住刘某工作服的后背，用力把他拉了出来，把他推倒在主柜前地上的绝缘橡胶板上，然后用耳朵贴在他的胸口上。他没有听到心脏的跳动，所以宁某立即做了人工呼吸。这时，于某已经跑出门去找救护车和卫生所的医生。经过十几分钟的现场救援。刘某的心脏又开始跳动了，他很快就恢复了知觉。这时，闻讯赶来的工人把刘某抬上了车，送到市区医院进行治疗。

经过了解，刘某在宁某和于某，检修DC线时，看到二号进线主柜有点灰尘，于是带了一把扫帚(高粱穗做的)到值班室。他右手拿着扫帚。他一清理，扫帚接近低油断路器下部时触电，不由自主地把右肩外侧靠在柜子上。

三、事故原因分析

(1)刘某非法经营。对， 刘某高压设备维修的规章制度是明确的。他应该带头遵守这些规章制度，遵守电器安全操作的有关规定。然而，刘某在没有任何工作票和安全技术措施的情况下清洗了进入高压室的高压设备，这是一次严重的违章操作，也是触电事故的直接原因。刘某对事故负有直接责任。

(2)刘某和对不熟悉商业。1992年工厂竣工时，设计的双路电源只建了1号电源，没有架设2号电源的输电线路。然而，主变电站是根据双路供电公司的要求设计和建造的。这样，2号电源带来的所有设备都由1号电源通过1号电源触头柜提供给2号电源触头柜，再提供给其他设备，其中一条线路从2号计量柜后面接至2号主受电柜内少油断路器下部。自建成投产以来，2号电源的电压互感器、主受电柜、计量柜一直没有使用过，其高压刀闸、低油断路器全部打开，从未合上。刘某已经在所长做了两年多的变电站工作。因为他没有认真学习变电站技术业务，对应该已经掌握了

配电线路不完全了解(主变电站墙上有配电模拟面板，反映触电部分带电)，但被表面现象迷惑。所以有电的2号主进线下部被误认为没有电，所以敢于大胆、肆无忌惮的清理灰尘。不熟悉的业务是事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，主变电站按计划停电一天后进行了大修，主变电站的所有维护工作已经完成。3天后，他去高压设备那里卫生。按照规定，施工和维护前必须进行清洁，办理相关票证，采取安全措施。他根本没想过，更别说他的行为会带来什么后果，他也没有考虑他的行为与安全有关，这说明他缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间领导和相关部门，尤其是车间主管领导和电气部门相关人员工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对对，员工的技术业务水平缺乏全面的了解，对对，员工的技术业务培训学习和具体工作指导不足，是造成此次事故的重要原因。

四、事故预防措施

(1)全厂职工要认真对待对，事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展安全法律和法规，教育，提高员工学习和执行“操作规程”和“安全规则”的意识，杜绝违法行为，确保安全生产。

(2)进行全厂重大电气安全检查。尤其是在电气管理、电气设施、电气设备等方面。认真发现隐患，并及时整改，防止此类触电事故再次发生。

(3)加强员工队伍建设，把懂业务、会管理、素质高的员工提拔到主管岗位，带动和影响其他员工，不断提高员工队伍整体素质，确保安全生产。

(4)要进一步落实安全生产责任制，确保各级管理人员和员工的安全责任得到明确落实，上下管理、上下负责，人人有高度的政治责任感和敬业精神，确保安全生产顺利进行。